Bent u NVIC lid? (stap 1 van 6)

NVIC lid:*		Ja Nee
NVIC Registratienummer:
(indien bekend)

Ga naar stap 2

Persoonsgegevens (stap 2 van 6)

Naam:*
Voorletters:*
Tussenvoegsels:
Geslacht:*		Man Vrouw
Titulatuur:
Geboortedatum:		- -

Ga naar stap 3

Ziekenhuisgegevens (stap 3 van 6)

Functie:
Ziekenhuis:*
Afdeling:
Adres:
Huispostnummer:
Postcode:
Plaats:
Land:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Percentage werkzaam op IC:		%
GIC aanmelddatum:		- -

Ga naar stap 4

Privé contactgegevens (stap 4 van 6)

Privé-adres:*
Privé-postcode:*
Privé-woonplaats:*
Privé-land:*
Privé-Telefoon:*
Privé-Fax:
Privé-E-mail:*

Ga naar stap 5

Berekening kosten voor deelname aan het congres (stap 5 van 6)

Om uit te rekenen welk bedrag voor u van toepassing is, vragen we u de volgende gegevens in te vullen:

Bent u reeds lid van NVIC?*

	Ja, ik ben lid
	Nee, maar ik word direct lid
	Nee, ik ben geen lid

Ik schrijf in op het congres in de functie van:*

	Studenten / co-assistenten / onderzoekers
	AIOS / ANIOS / Verpleegkundigen / Fysiotherapeuten / Klinische fysici
	Medisch specialisten / Apothekers / IC-fellows

Ik wil het congres bijwonen op:*

	9, 10 en 11 februari (gehele congres)
	2 dagen, namelijk: 9 februari 10 februari 11 februari
	1 dag , namelijk: 9 februari 10 februari 11 februari

Daarnaast wil ik gebruikmaken van de volgende mogelijkheden:*

	Diner op 9 februari (gratis)
	Deelname ALV 11 februari (gratis)
	Diner/Feest op 10 februari (gratis)
	Overnachting/Ontbijt op 9 februari (1-persoonskamer € 120)
	Overnachting/Ontbijt op 10 februari (1-persoonskamer € 120)
	Overnachting/Ontbijt op 9 februari (2-persoonskamer € 85 p.p.**) samen met
	Overnachting/Ontbijt op 10 februari (2-persoonskamer € 85 p.p.**) samen met
	Geen van bovenstaande mogelijkheden
	Diner en feest en overnachting(en) alleen in combinatie met inschrijving. **U kunt zich alleen inschrijven voor een 2-persoonskamer tezamen met een andere deelnemer aan het congres

Ga naar stap 6

Kosten voor deelname aan het betalingsgegevens (stap 6 van 6)

De kosten voor uw deelname aan het congres bedragen:

€,-

Betalingsgegevens

Ik machtig NVIC tot het incasseren van de aangegeven kosten van vermeld rekeningnummer
Bankrekeningnr./ Postbankrekeningnr:
Plaats rekeningnummer:

Voorwaarden

Ik heb de voorwaarden gelezen en ik ga hiermee akkoord

Verzend!

Opnieuw